紅豆餅 的部落格

文章標題：預防子宮頸癌該不該打疫苗？

 子宮頸癌目前高居國內婦女癌症死亡率的第5位，一年有600多位女性死於子宮頸癌，威脅著台灣女性的健康，預防子宮頸癌，除了定期做子宮頸抹片檢查之外，近年第一支癌症預防疫苗－－人類乳突病毒疫苗的研發及上市，將子宮頸癌的預又往前推進了一大步，成為女性遠離子宮頸癌的一大利器。

    過去對於子宮頸癌的致病原因一直不明，雖然懷疑是病毒所引起，但一直無法證明，直到1983年，德國海德堡大學的研究學者豪森（zur Hausen），也是2008年諾貝爾醫學講得主，在子宮頸癌組織當中發現人類乳突病毒（HPV），才進一步證實罹患子宮頸癌與人類乳突病毒有關。

　曾於豪森博士研究室進修的三軍總醫院婦產部教授賴鴻政表示，人類乳突病毒的分型很特別，跟一般我們所知道的病毒並不相同，像是B肝、C肝病毒，其利用病毒感染身體產生抗體，主要根據抗體來分型，屬於血清型，而人類乳突病毒則不太會引起免疫反應，主要在於脫氧核醣核酸（DNA）序列的差別，屬於基因型。根據DNA序列的差異，不同型的人類乳突病毒不斷的被分離出來，目前已知有100多種，可存在於皮膚角質、黏膜、口腔及生殖道等處，大約有30~40種會感染生殖道或口腔黏膜。乳突病毒不僅出現在人類身上，就連貓、狗身上也有貓狗的乳突病毒，但是，不同種的生物間的乳突病毒，並不會互相傳染。

    人類乳突病毒基因型繁多，目前世界衛生組織（WHO）認定，人類乳突病毒第16型及第18型為致癌物，主要因為這兩型與子宮頸癌的關係較強。第6型與第11型，通常引起尖性濕疣，也就是俗稱的「菜花」，與癌症的關係不大。由於病毒引其疾病的因果關係很明確，理論上可以進一步發展為疫苗，來阻止病毒的感染，就像是流行性感冒病毒及麻疹病毒一樣，可以經由疫苗的注射來阻斷病毒的感染，進一步預防子宮頸癌及癌前病變的產生。

疫苗本身沒有致病疑慮

    這樣利用疫苗來預防癌症的觀念，讓許多研究者很早就投入子宮頸癌疫苗的研發工作，但是，人類乳突病毒脫離人體之後，並無法在體外培養，初期疫苗的研發工作並不順利，一直到1991年，由澳洲的研究團隊拔得頭籌，成功的在實驗室中，利用遺傳工程的技術，製造出人類乳突病毒的疫苗，歷經十餘年的試驗，美國FDA在2006年核准第一個HPV疫苗上市，第二個HPV疫苗也在2009年上市，目前全球施打人數已經累積超過數千萬劑。

　HPV疫苗主要經由肌肉注射，引發身體免疫系統，產生大量對抗病毒的抗體，這些抗體隨著血液，進而滲入子宮頸黏液，當病毒來臨時，這些抗體會發揮像防空飛彈的功能，攻擊病毒顆粒，黏在病毒顆粒上，使得病毒無法與子宮頸的上皮細胞表面適當的結合，進而阻止病毒進到細胞內。要特別提的是，HPV疫苗，是所謂的「類病毒顆粒」疫苗，假如HPV病毒的構造像是一顆巧克力球，裏面包有核桃，核桃代表著致病的DNA，但類病毒顆粒，就像空有巧克力球的外殼，中間並沒有核桃，更沒有致病DNA，完全靠外在樣子長得像病毒，引誘身體的免疫系統產生抗體來中和長得類似樣子的真病毒，因此，疫苗本身並沒有致病的疑慮。這有別於許多疫苗如小兒麻痺疫苗，這些疫苗，是活的病毒，減毒之後製成的疫苗，它還是活的病毒，只是毒性減弱，在某些情況下，還是有可能引起疾病。

哪些人適合施打疫苗？

    那麼，子宮頸癌疫苗適合什麼樣的女性施打呢？賴鴻政表示，由於人類乳突病毒是在有性行為之後才可能被傳染到，而這個疫苗是預防性的疫苗，所以子宮頸癌疫苗在沒有性行為之前打是最好的，但子宮頸癌疫苗在做人體臨床試驗時，理論上，找一群完全沒有性行為的女性最適當，但實際執行上有其困難，不得不採用年齡來進行臨床試驗的篩選條件，其實，真正的關鍵，不在年齡，而是是否有性生活。所以，子宮頸癌疫苗的臨床試驗，一家找了9~26歲，另一家找了10~25歲的年輕女性進行試驗，這兩種疫苗均共須打3劑，時程也大同小異，一個第0、2、6個月打，另一個第0、1、6個月打。結果發現，疫苗對人類乳突病毒第16型及第18型具有100％的保護效果，打了疫苗後，幾乎完全不被這兩型所感染，而人類乳突病毒第16型及第18型占所有會引起子宮頸癌人類乳突病毒的約70％，也就是子宮頸癌疫苗可以預防7成的子宮頸癌。其中有一家藥廠把引起菜花的第6型與第11型加入疫苗中施打，預防子宮頸癌的同時，也預防菜花。另一家則專攻子宮頸癌，用不同的佐料，讓身體產生更高濃度的有效抗體，進而達到較長期的效果與部分交叉保護其他型別的效果，可以說各有千秋。除了年輕族群，子宮頸癌疫苗又進一步完成45歲前熟女族群的人體臨床試驗，保護效果雖然不如年輕族群那麼高，但也有年輕族群的9成左右，而人類乳突病毒第16型及第18型占所有會引起子宮頸癌人類乳突病毒的70％，所以，整體而言，在熟女這一部分，子宮頸癌疫苗有63％的保護效果，亦即可以預防6成3的子宮頸癌。但是熟女的部分，除澳洲已經核准子宮頸癌疫苗可以適用到45歲，但許多國家尚未核准這個年齡層的適應症。此外，某些國家也核准男性的使用條件。目前，台灣尚未通過可以用到熟女與男性施打的許可，但並不表示不能施打，這些「適應症外使用」（off-label use），醫病間事前一定要充分做好溝通。

 已有性行為，還需要打嗎？

    子宮頸癌疫苗最好在沒有性行為之前施打，那麼，已經有性行為的女性就不能打了嗎？答案是：有性行為的女性還是可以打子宮頸癌疫苗。雖然性行為是病毒傳染的主要途徑，事實上，感染人類乳突病毒之後，絕大部分是可以自己清除掉的，大部分的感染並不會發展為子宮頸癌，有些病患在施打子宮頸疫苗之前，會先檢驗看自己感染了哪一型，再決定打或不打，其實可以不須如此大費周章，檢測病毒是否存在子宮頸，就算存在，也不知道誰會痊癒，況且，要同時感染第16型及第18型病毒的機會非常的少，所以即便感染了其中一型，打了子宮頸癌疫苗之後，尚能預防另一型尚未感染的人類乳突病毒，多少還是可以發揮一定的保護作用。因此，已有性行為的女性施打疫苗，並不算太遲。但是，這個疫苗是預防性的，如果子宮頸上皮已經有異常的病變，應改接受治療，疫苗是沒有治療效果的。

打了疫苗，會不會有副作用？

    當然，每一種疫苗都會有副作用，子宮頸癌疫苗亦不例外，大約有10~15％患者，在疫苗施打的部位會出現紅、腫、熱、痛，少數接種女性會發燒，因為打針而暈倒的情形，也不算少見，建議接種完後，先休息15分鐘再起身活動。所謂的不良事件，只要打疫苗之後的一段時間內所發生的健康上的事件，包括自殺與車禍都算在內，但這些不良事件是不是因為疫苗所引起的，都經過專家討論與界定。過去，對於子宮頸癌疫苗可能引起的嚴重不良反應曾引起多方關切，但經專家回頭去看，其間並未有因果關係。就一份施打2300萬劑之後的報告來看，有32例死亡案例，但經過仔細評估，美國藥物食品管理局（FDA）與疾病管制局（CDC）都認為，這些死亡案件，和疫苗注射本身無關。有少許自體免疫疾病的案例發生，也認為和疫苗本身並無直接關係。基本上，施打HPV疫苗的風險並不高，但是，每個人的身體狀況，卻大大不同，若施打疫苗後，發生不良反應事件，目前並無證據是疫苗引起的。為避免無謂的醫療糾紛，施打前，醫病應該要充分討論。即使如此，對這個疫苗的安全性，仍持續接受監控中。打了疫苗，抹片檢查不可少近年來，子宮頸癌有年輕化的趨勢，門診中看過最小的子宮頸癌患者大約30歲左右，過去也有年紀更小的案例被報導出來，理論上不應如此，先前即已提到，人類乳突病毒潛伏在人體內，大約需要10~15年才會進展到子宮頸癌，文獻記載，有些年紀相當輕的子宮頸癌病患，有可能在小時候曾遭到性侵，因而感染病毒，只是最後忘了或是沒有講出來，對於這些案例，只能以例外來看待。預防子宮頸癌，真正誠實的單純性伴侶及嚴格的全程使用保險套是最有效的方法，但實際要100％做到並不是那麼容易，子宮頸癌疫苗給予了另一個有效的預防選擇。目前子宮頸癌疫苗需要自費，1劑大約4000元左右，打完3劑共約需12000元，目前亦有不少地方縣市政府有提供補助，是相當不錯的福利，可以多加利用。

    當然，打了子宮頸癌疫苗之後，還是一樣不能忘記定期做子宮頸抹片檢查，或是同時做甲基化DNA生物標記篩檢（三總預計今年下半年起可以提供臨床檢測服務），因為人類乳突病毒相當的多，還是有可能感染到疫苗無法覆蓋的類型，建議可以選擇個人生日當月，一年做一次檢查，比較不會忘記。如果是初次性行為，不用急著馬上做檢查，可以等到兩年後再做，目前國健局有提供30歲以上女性，每年一次免費子宮頸抹片檢查。